La Pose de Pacemaker : Guide Complet pour Patients et Proches #

Qu’est-ce qu’un pacemaker et pourquoi est-il nécessaire ? #

Un pacemaker, ou stimulateur cardiaque, est un dispositif médical implantable conçu pour maintenir un rythme cardiaque suffisant lorsque le cœur bat trop lentement ou de manière irrégulière. Sur le plan technique, il se compose :

• d’un boîtier en titane de l’ordre de 4 à 5 cm de diamètre pour 1 cm d’épaisseur, contenant une batterie au lithium et des circuits électroniques sophistiqués ;
• d’une ou plusieurs sondes endocavitaires (électrodes) en alliages de titane, iridium et gainées de silicone, positionnées à l’intérieur du cœur, au contact de l’endocarde ;
• d’un système de détection et de stimulation électrique qui enregistre l’activité spontanée du cœur et délivre une impulsion uniquement lorsque le rythme devient trop lent.

Sur le plan clinique, nous utilisons un pacemaker en cas de bradycardie significative ou de bloc de conduction auriculo-ventriculaire. Les principales indications retenues par les recommandations de l’ESC 2021 portent sur :

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• le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) complet, où le nœud auriculo-ventriculaire ne transmet plus correctement les impulsions électriques ;
• le syndrome du sinus malade, ou maladie du nœud sinusal, fréquent après 65–70 ans, responsable de ralentissements marqués, de pauses cardiaques et de malaises ;
• certaines bradycardies iatrogènes liées à des traitements (bêtabloquants, antiarythmiques) lorsque l’arrêt du médicament n’est pas possible.

Les études épidémiologiques menées en Europe montrent qu’environ 30 % des patients de plus de 65 ans présentant un syndrome du sinus malade relèvent d’une indication de pacemaker. À l’échelle mondiale, les registres de dispositifs implantables rapportent plus d’1 million d’implantations de pacemaker par an, avec le bloc auriculo-ventriculaire comme motif principal. Nous pouvons dire, au vu de ces données, que le pacemaker s’impose aujourd’hui comme l’un des traitements cardiaques les plus standardisés et les mieux évalués en cardiologie moderne.

Comment se déroule la pose d’un pacemaker ? #

La pose de pacemaker est une intervention de cardiologie interventionnelle mini-invasive, réalisée au bloc ou en salle de rythmologie, généralement sous anesthésie locale associée à une sédation légère. Les documents de la Fédération Française de Cardiologie indiquent une durée moyenne de 45 à 60 minutes pour un dispositif à 1 ou 2 sondes, pouvant atteindre 90 minutes pour des systèmes plus complexes.

Les grandes étapes sont relativement standardisées dans les centres français comme au Centre de Cardiologie de Gentilly, Nancy ou à l’Institut Cardiovasculaire de Montréal :

• Avant l’intervention : réalisation d’un bilan sanguin, d’un électrocardiogramme (ECG), parfois d’une échocardiographie, adaptation ou arrêt transitoire des anticoagulants oraux, vérification des traitements. Une consultation avec le cardiologue rythmologue et l’anesthésiste a lieu quelques jours auparavant.
• Installation et anesthésie : le haut du thorax est désinfecté, un champ stérile est posé, un antibiotique prophylactique est administré par voie intraveineuse, puis une anesthésie locale est pratiquée au niveau de la zone d’implantation, sous la clavicule.
• Incision et accès veineux : une incision cutanée de 3 à 5 cm est réalisée, le plus souvent côté gauche chez les droitiers, pour limiter la gêne aux mouvements. Le cardiologue ponctionne une veine sous-clavière ou céphalique afin d’introduire les sondes.
• Positionnement des sondes : les sondes sont montées jusqu’aux cavités cardiaques (oreillette droite, ventricule droit, ou les deux) sous contrôle radioscopique grâce à un fluoroscope. Leur bon contact électrique est vérifié par un analyseur de stimulation.
• Création de la loge et connexion : une loge sous-cutanée ou sous-musculaire est préparée pour accueillir le boîtier. Les sondes sont vissées ou encliquetées sur le générateur, qui est ensuite placé dans cette poche.
• Tests et fermeture : le système est testé en temps réel, puis l’incision est refermée avec des fils résorbables ou non, et un pansement compressif est posé pour 24 à 48 heures.

Dans des structures comme l’ICPS, Institut Cardiovasculaire Paris Sud, la pose de pacemaker se fait régulièrement en chirurgie ambulatoire, avec retour à domicile le jour même ou le lendemain. Pour un patient de 70 ans atteint de bradycardie symptomatique (fréquence cardiaque à 35 battements par minute), la procédure permet fréquemment de restaurer un rythme autour de 60 à 80 battements par minute en moins d’une heure, avec disparition des malaises et de la fatigue dans les jours qui suivent.

Les différents types de pacemakers et leur fonction #

Les pacemakers utilisés en pratique courante se distinguent par le nombre de sondes, la stratégie de stimulation et, depuis quelques années, par la présence ou non de sondes transveineuses. Les grandes catégories décrites dans les registres européens et nord-américains sont les suivantes :

• Stimulateur monocavitaire : une seule sonde, en général dans le ventricule droit, indiquée dans certaines bradycardies simples ou en cas de fibrillation auriculaire permanente avec réponse ventriculaire lente.
• Stimulateur bicavitaire (double chambre) : deux sondes, oreillette droite et ventricule droit, permettant une stimulation synchronisée de l’oreillette et du ventricule. En Europe, les registres montrent qu’environ 70 % des implants de pacemaker sont bicavitaires, car ils reproduisent mieux la physiologie cardiaque.
• Stimulateur biventriculaire ou CRT-P (Cardiac Resynchronization Therapy – Pacemaker) : trois sondes (oreillette droite, ventricule droit, ventricule gauche via le sinus coronaire) destinées à des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec dyssynchronie ventriculaire. Cette thérapie de resynchronisation représente environ 20 % des poses de dispositifs de resynchronisation en France lorsque le défibrillateur (CRT-D) n’est pas nécessaire.
• Pacemaker temporaire : utilisé en contexte aigu (infarctus compliqué, chirurgie cardiaque, troubles du rythme transitoires), par sondes externes introduites par voie veineuse fémorale ou jugulaire, retirées une fois la situation stabilisée.

À côté de ces systèmes classiques, l’innovation a fait émerger les pacemakers sans sonde, dits leadless. Le modèle emblématique est le Micra développé par l’entreprise américaine de technologies médicales Medtronic, leader mondial des dispositifs implantables. Cet appareil de quelques centimètres est implanté directement dans le ventricule droit par voie fémorale, via un cathéter, sans boîtier sous-claviculaire ni sondes transveineuses. Les études publiées entre 2016 et 2023 rapportent une durée de vie estimée de 10 à 12 ans pour ces dispositifs et une réduction marquée des complications liées aux sondes (infections de loge, fractures de sondes).

La plupart des pacemakers modernes, qu’ils soient classiques ou leadless, intègrent :

• une mémoire d’événements rythmiques enregistrant les épisodes de bradycardie, de tachycardie ou de fibrillation atriale ;
• un mode de stimulation adaptatif capable d’augmenter la fréquence cardiaque en cas d’effort (fonction dite de rythme asservi ?) ;
• une télésurveillance via des boîtiers ou des applications sécurisées, proposée par des fabricants comme Medtronic, Boston Scientific ou Abbott Laboratories.

Risques et complications liés à l’implantation #

La pose de pacemaker est considérée comme une intervention à risque faible à modéré, mais jamais nul. Les séries publiées par des centres experts français et suisses, comme le CHU de Lyon ou le Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) de Lausanne, montrent un taux global de succès d’environ 98 %, avec moins de 1 % de complications majeures dans les équipes à haut volume.

Les principaux risques documentés sont :

• Infection de loge ou systémique : dans 1 à 2 % des cas selon les registres français, favorisée par le diabète, l’insuffisance rénale ou une immunodépression. Elle peut nécessiter une ablation complète du système et un traitement antibiotique prolongé.
• Déplacement de sonde : observé dans 3 à 5 % des implantations, surtout dans les jours qui suivent, imposant un repositionnement au bloc.
• Hématome de loge : autour de 5 %, plus fréquent chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. Une reprise chirurgicale reste rare.
• Pneumothorax : complication liée à la ponction de la veine sous-clavière, avec une incidence d’environ 1 %, le plus souvent géré par un drainage thoracique temporaire.
• Thrombose veineuse : formation d’un caillot dans la veine porteuse des sondes, généralement traitée par anticoagulation.

Les données publiées par la Fédération Française de Cardiologie indiquent qu’un programme de suivi échographique et de prévention ciblée (antibioprophylaxie systématique, optimisation de la gestion des anticoagulants) peut réduire de près de 50 % le risque d’infection. Un cas typique rapporté dans la littérature concerne un patient diabétique de 72 ans, implanté dans un centre parisien, ayant présenté une infection staphylococcique de la loge : le retrait du dispositif et quatre semaines d’antibiothérapie intraveineuse ont permis une réimplantation ultérieure dans de bonnes conditions, sans séquelle à long terme.

Soins post-opératoires et organisation du suivi médical #

Les suites de la pose de pacemaker sont, dans la grande majorité des cas, simples. Selon les chiffres communiqués par des groupes hospitaliers comme ELSAN et par plusieurs CHU français, près de 90 % des patients regagnent leur domicile le lendemain de l’intervention. L’hospitalisation peut néanmoins être prolongée en cas de comorbidités lourdes ou de surveillance spécifique.

Les grandes recommandations pratiques, relayées par les services de cardiologie, sont les suivantes :

• Pansement et cicatrice : pansement compressif maintenu 24 heures, puis pansements simples à sec. La douche est habituellement autorisée après 48 heures, en évitant de frotter la zone.
• Mouvements du bras : limitation de l’élévation du bras du côté de l’implant au-dessus de l’épaule pendant 4 à 6 semaines, afin de réduire le risque de déplacement de sonde.
• Activité physique et quotidienne : marche et activités légères rapidement autorisées, reprise progressive d’une activité plus soutenue selon l’avis du cardiologue.
• Surveillance médicale : un premier contrôle a lieu à 1 mois auprès du cardiologue rythmologue (par exemple au CHU de Rouen, service de rythmologie), puis un suivi est programmé tous les 6 à 12 mois. À chaque visite, un programmateur dédié interroge le boîtier, vérifie la batterie, les paramètres électriques et les arythmies enregistrées.
• Télésuivi : de nombreux patients bénéficient d’une télésurveillance via une station à domicile ou une application sécurisée, permettant de transmettre quotidiennement ou hebdomadairement les données vers l’hôpital.

La tendance actuelle, portée par des programmes pilotes en Île-de-France et en Auvergne-Rhône-Alpes, va vers une association de consultations physiques espacées et de contrôles à distance. Nous considérons que cette organisation, lorsqu’elle est bien structurée, améliore à la fois le confort des patients et la réactivité du suivi, notamment en cas d’arythmies nouvelles ou de baisse de batterie.

Vivre au quotidien avec un pacemaker #

Après la pose de pacemaker, la plupart des personnes reprennent une vie proche de la normale. Les enquêtes de qualité de vie menées en France et en Allemagne rapportent que plus de 90 % des patients se déclarent satisfaits de leur niveau d’activité à 6 mois. La clé réside dans une bonne information, des précautions raisonnables et un suivi régulier.

Sur le plan pratique, nous insistons sur quelques points concrets :

• Activité physique : la marche, le vélo sur terrain plat, la natation douce ou le golf sont généralement autorisés après 3 à 4 semaines. Les sports de contact (rugby, boxe) et les chocs directs sur la zone du boîtier restent déconseillés.
• Conduite automobile : chez un patient sans syncope récente, la reprise de la conduite est souvent possible après environ une semaine, sous réserve de l’accord du cardiologue et du respect du cadre légal (notamment pour les conducteurs professionnels).
• Voyages : les déplacements en train ou en avion sont autorisés. Une carte de porteur de pacemaker, fournie par le fabricant (par exemple Medtronic ou Boston Scientific), doit être présentée aux contrôles de sécurité des aéroports. Les portiques peuvent être franchis, mais nous recommandons d’éviter de rester immobile sous un portique magnétique.
• Interactions électriques et magnétiques : les modèles récents sont conçus pour résister à la plupart des appareils du quotidien (smartphones, plaques à induction, micro-ondes). Une distance d’environ 15 à 20 cm entre le téléphone portable et le boîtier est généralement préconisée.
• IRM et examens médicaux : les systèmes dits IRM compatibles ? (commercialisés notamment par Medtronic, Abbott et Biotronik depuis les années 2010) permettent de réaliser des IRM corps entier dans des conditions bien encadrées. Le cardiologue doit vérifier la compatibilité du dispositif avant tout examen.

Un exemple concret souvent cité par les équipes de rythmologie : un patient de 65 ans, implanté pour un bloc auriculo-ventriculaire complet au CHU de Toulouse, a pu reprendre la pratique du golf un mois après l’intervention, avec une fréquence cardiaque stabilisée autour de 70 battements par minute à l’effort, et une disparition des malaises qui l’avaient conduit en urgence. Ces trajectoires illustrent que, une fois la période de cicatrisation passée, le pacemaker devient en grande partie oublié ? dans le quotidien, tout en travaillant en permanence en arrière-plan.

Innovations et futur des pacemakers #

Le domaine des stimulateurs cardiaques est en pleine mutation technologique, porté par de grands industriels du dispositif médical comme Medtronic, Boston Scientific Corporation, Abbott Laboratories ou encore Biotronik SE & Co. KG. Les axes majeurs d’innovation concernent la miniaturisation, la réduction des complications et l’intégration du numérique.

Parmi les évolutions marquantes :

• Pacemakers sans sonde (leadless) : le Micra de Medtronic, implanté via un cathéter veineux fémoral, supprime la loge sous-claviculaire et les sondes transveineuses. Les études de cohorte montrent une réduction d’environ 40 % des complications liées aux sondes (infections, fractures, déplacements) par rapport aux systèmes traditionnels chez des patients bien sélectionnés.
• Connectivité avancée : des systèmes comme MyCareLink (Medtronic) ou les plateformes de télésuivi de Boston Scientific permettent une transmission régulière des données de l’implant vers les centres de rythmologie, via Bluetooth ou réseau cellulaire. Nous considérons que cette connectivité, combinée à des algorithmes d’Intelligence Artificielle (IA), va transformer la façon dont les troubles du rythme sont détectés et anticipés.
• IA et prédiction des arythmies : plusieurs équipes universitaires, notamment au CHUV de Lausanne et à l’Université de Bordeaux, travaillent sur des modèles d’IA capables d’analyser les données de stimulation en continu pour repérer des signaux précurseurs d’arythmies ventriculaires ou de fibrillation atriale, ouvrant la voie à des ajustements préventifs.
• Dispositifs hybrides : la frontière entre pacemaker et défibrillateur automatique implantable (DAI) s’estompe, avec des systèmes de resynchronisation cardiaque combinant stimulation et défibrillation (CRT-D). Ces solutions sont proposées à des patients présentant à la fois insuffisance cardiaque avancée et risque rythmique élevé.

Les projections issues des registres européens présentées lors du congrès ESC 2023 à Amsterdam anticipent qu’aux alentours de 2030, jusqu’à 50 % des nouveaux implants pourraient être des systèmes sans sonde ou fortement miniaturisés, surtout chez des patients plus jeunes ou très exposés au risque infectieux. À notre avis, cette évolution va dans le sens d’une médecine de plus en plus personnalisée, où le choix du dispositif – pacemaker simple, biventriculaire, leadless, ou système hybride avec DAI – sera finement adapté au profil clinique, au projet de vie et au contexte professionnel de chaque personne.

Conclusion : vers une vie épanouie avec un pacemaker #

La pose de pacemaker s’est imposée, depuis les premières implantations dans les années 1960 à Stockholm, Suède, comme une thérapeutique mature, hautement standardisée, qui réduit drastiquement le risque de syncope, de chute et de mort subite liée à la bradycardie. Les données françaises et européennes convergent pour estimer qu’environ 95 % des patients implantés retrouvent une qualité de vie satisfaisante à 6–12 mois, à condition de bénéficier d’un suivi cardiologique régulier et d’une bonne information initiale.

Nous considérons que, face à une indication posée par un cardiologue rythmologue expérimenté, l’implantation d’un pacemaker représente, pour la majorité des patients, un rapport bénéfice/risque très favorable. Entre les systèmes classiques bicavitaires largement éprouvés et les nouvelles générations de pacemakers sans sonde connectés, les options se diversifient, ce qui permet d’ajuster au mieux le choix du dispositif. Pour toute personne confrontée à cette décision, l’échange approfondi avec l’équipe de cardiologie – dans un centre reconnu pour la rythmologie cardiaque – reste la meilleure façon de comprendre les enjeux et de s’approprier ce traitement qui, au quotidien, devient un allié discret mais déterminant pour la santé du cœur.